Apelação Nº 1095890-66.2025.8.26.0100/SP
RELATORA: Juíza MARA REGINA D AGNESSA TRIPPO KIMURA
RELATÓRIO
Voto nº 6959
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença retratada no evento 54, cujo relatório se adota, que julgou procedente ação de obrigação de fazer, tendo constado do dispositivo: “Em face ao exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, confirmo a tutela de urgência antecipada julgo procedente o pedido para CONDENAR a ré na obrigação de custear o procedimento solicitado, conforme requisição médica, com utilização de todos os itens técnicos indicados, inclusive troca valvar múltipla (código 65621921).”
Apela a corré Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (evento 80), sustentando que: i) o autor ingressou com a presente demanda requerendo que o plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente o procedimento de correção do aneurisma de aorta torácica ascendente, a substituição de valva aórtica por prótese e marca-passo temporário a ser realizada no Hospital BP e justamente neste sentido foi a ordem liminar, de modo que não foi o nosocômio o destinatário do comando judicial, já que esta foi direcionada exclusivamente à operadora de saúde; ii) na qualidade de prestador de serviços da rede credenciada, não possui qualquer relação contratual direta com o autor e tampouco pode assumir obrigações de cobertura financeira que são próprias da operadora de saúde, estando sua atuação condicionada à efetiva autorização e custeio pela operadora de saúde; iii) o hospital não possui qualquer ingerência ou acesso quanto à negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que são estabelecidos limites nos contratos de seguro saúde negociados entre paciente e operadora de plano de saúde, relação da qual não faz parte o hospital; iv) não houve nenhum tipo de negativa, resistência ou falha na prestação de serviço da instituição em prestar atendimento ao autor; v) o hospital depende de autorização da operadora de plano de saúde para o agendamento de cirurgias às expensas desta, não havendo possibilidade de acolher, por conta própria, o pedido do autor de agendamento imediato, devendo, isso sim, tão somente aguardar a autorização, por não possuir qualquer ingerência sobre o prazo ou sobre o trâmite administrativo interno da operadora; vi) o simples fato do hospital aguardar o retorno da operadora não autoriza a presunção de culpa ou defeito do prestador hospitalar, sob pena de se criar verdadeira responsabilidade objetiva sem nexo causal, o que é incompatível com a sistemática do art. 14, §1º, do CDC, principalmente em se considerando que inexiste qualquer demonstração de que o hospital tenha se furtado ao cumprimento de seus deveres de comunicação e diligência.
O recurso é tempestivo (eventos 68 e 80), preparado (evento 75) e preenche as condições de admissibilidade.
Contrarrazões do autor (evento 85).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
VOTO
O autor ajuizou a presente demanda contra a Operadora do plano de saúde do qual beneficiário e contra o Hospital BP, sustentando ser portador de aneurisma da aorta torácica ascendente e insuficiência valvar aórtica, em risco iminente de ruptura arterial e óbito (evento 1, laudo 11), tendo a Operadora corré, contudo, indeferido parcialmente o procedimento cirúrgico prescrito por seu médico, negando o código 65621921, correspondente a “troca valvar múltipla”, sob alegação de "pacote não autorizado" (evento 1, apresentação de documentos 24), e o Hospital corréu, por sua vez, se mantido inerte, aguardando passivamente a liberação dos materiais pela Operadora. Em face disso, pleiteou a concessão da tutela de urgência antecipada para que fosse determinada a autorização e realização integral da cirurgia prescrita, incluindo o item negado, e, ao final, a confirmação da tutela, com o julgamento de procedência da demanda.
Determinada pelo Juízo a quo a emenda da inicial para justificar a legitimidade passiva do Hospital corréu (evento 3), manifestou-se o autor (evento 5) indicando que, ainda que tenha pleno conhecimento da urgência de seu quadro clínico e da negativa parcial da Operadora, o Hospital adota postura omissiva, sem providenciar qualquer mecanismo formal, clínico ou administrativo para evitar o agravamento de seu quadro de saúde, simplesmente aguardando devolutiva do plano de saúde.
A tutela de urgência foi deferida pela decisão retratada no evento 9, para “determinar que a ré autorize a realização da cirurgia, com utilização dos itens técnicos indicados, no prazo de 5 (cinco) dias, sob de multa diária no valor de R$ 10.000,00, inicialmente limitada a 3 dias, sem prejuízo de eventual majoração caso a parte autora informe que o descumprimento ultrapassou o prazo determinado.”
O autor informou o cumprimento da tutela em 16/07/2025 (evento 17), inexistindo nos autos notícia de qualquer inconveniência enfrentada pelo autor.
Em contestação (evento 27), o Hospital corréu não se opôs à realização do procedimento cirúrgico pelo autor, confirmando, inclusive, ter o mesmo se dado em suas dependências imediatamente após a autorização procedida pela Operadora corré em relação a todos os materiais específicos tidos por necessários pelo médico assistente. Assim como na presente apelação, sustentou não possuir qualquer ingerência sobre a ausência/demora na autorização do procedimento, haja vista não participar da relação jurídica existente entre o beneficiário e a Operadora, com limites de cobertura contratados exclusivamente entre ambos.
A r. sentença, contudo, entendeu pela responsabilidade solidária do Hospital corréu pela negativa de cobertura, considerando que a relação contratual estabelecida entre o paciente e a Operadora e entre o Hospital e a Operadora se encontram inseridas na mesma cadeia de fornecimento de serviços, respondendo ambos solidariamente pela reparação do dano.
Pois bem.
Em que pese inconteste a negativa abusiva perpetrada pela Operadora corré, acobertada pela força preclusiva da coisa julgada (ante a ausência de impugnação recursal pela própria), não se justifica a atribuição da responsabilidade solidária ao Hospital corréu pelo custeio do procedimento ou material cirúrgico.
A cobertura pretendida pela parte autora - autorização e custeio de procedimento e material relacionado à saúde - foi pactuada por ela junto à Operadora, por meio de contrato relativo ao plano de saúde, pelo qual, sabidamente, pagam-se as mensalidades para, como contrapartida, haver a cobertura de riscos relativos à assistência médico-hospitalar.
Nessa toada, uma vez prescritos procedimento e materiais pelo médico assistente, e solicitada, pela parte autora (beneficiário), a cobertura à Operadora, cumpria à SulAmérica, tão-somente a ela, a liberação.
E, caso negada, no caso com abusividade - matéria transitada em julgado -, cabe à Operadora, apenas a ela, a responsabilidade pelo prejuízo sofrido pela parte autora (art. 14, CDC).
O Hospital não responde, nem mesmo solidariamente. Não está na mesma cadeia de fornecimento da Operadora.
Caso realizasse procedimento ou empregasse material recusado pela Operadora, caberia ao Hospital exigir o importe diretamente da parte autora, inclusive como condição prévia. Ou, como na espécie, recusado procedimento ou material pela Operadora, não havendo disposição da parte autora de efetuar, diretamente, o pagamento, não cumpria ao Hospital prestar o serviço, sob pena de consagração do enriquecimento sem causa.
De fato, entre a parte autora e o Hospital, pende outra relação jurídica, o contrato de prestação de serviços: uma vez demandado o serviço ou material, o prestador pode condicionar a prestação ao pagamento pelo paciente, ou aguardar o prévio pagamento/liberação pela Operadora.
Nem sequer cumpre ao Hospital demandar pela cobertura junto à Opedora, eis que se cuida de medida restrita às partes da relação jurídica do contrato de plano de saúde, que não integra.
Em suma, a controvérsia quanto à licitude ou abusividade da negativa de cobertura do material requerido está restrita única e exclusivamente às partes do contrato de plano de saúde, quais sejam o beneficiário e a Operadora, à luz dos termos da contratação operada, não possuindo o Hospital legitimidade a tanto, tampouco lhe sendo oponível intervenção.
Tendo a SulAmérica negado a cobertura, cabia ao apelante tão somente observar o determinado, não havendo qualquer irregularidade na conduta perpetrada.
A propósito, assim já se manifestou o C. STJ:
“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DEMANDA AJUIZADA PELO HOSPITAL EM DESFAVOR DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE (CONTRATANTE), EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DOS DÉBITOS GERADOS COM A INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONTRATUAL EXPRESSA CLÁUSULA IMPUTANDO A RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS AO CONTRATANTE, NO CASO DE RECUSA DO CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE DO HOSPITAL EM DISCUTIR A SUPOSTA ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. QUESTÃO QUE CONFIGURA RES INTER ALIOS ACTA. SERVIÇOS MÉDICOHOSPITALARES DEVIDAMENTE PRESTADOS. REFORMA DO ACÓRDÃO RECORRIDO QUE SE IMPÕE. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PROVIDO. (...) 3.2. Ademais, impõe-se esclarecer que a suposta abusividade da negativa de cobertura da internação do paciente, considerando que a carência não pode ultrapassar 24 (vinte quatro) horas nos casos de urgência médica, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/1998, é matéria para ser discutida em ação própria, a ser ajuizada pelo beneficiário do plano de saúde em desfavor da respectiva operadora, pois o hospital não tem legitimidade para discutir essa questão, visto que o contrato de plano de saúde produz efeitos exclusivamente sobre a esfera jurídica das partes - beneficiário e operadora do plano -, não prejudicando e nem favorecendo terceiros (res inter alios acta). 4. Recurso especial provido.” (REsp n. 1.842.594/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/2/2021, DJe de 2/3/2021 – g.n.)
Nem se extrai dos autos comprovação de que tenha o Hospital corréu concorrido para a negativa, pelo contrário, previamente ao ajuizamento da demanda foi diligente e solícito com o autor, informando sobre os trâmites e se mantendo em contato com a Operadora (evento 1, e-mail 33). Após o deferimento da tutela, da mesma forma, cumpriu estritamente o determinado (evento 27, outros 80), prestando ao autor o serviço hospitalar necessário, nada havendo nos autos a indicar o descumprimento das obrigações que lhe incumbiam na condição de prestador de serviços médico-hospitalares.
Em conclusão, o Hospital não praticou qualquer ato ilícito, nem falhou na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar em sua responsabilização pelo dano sofrido pela parte autor. A propósito, o próprio autor concorda, em contrarrazões, com os termos da apelação do Hospital, requerendo expressamente o afastamento da responsabilidade solidária imposta em relação a si (evento 85, fls. 08):
"Há precedente do TJSP envolvendo o Hospital BP em que se afastou condenação solidária justamente por ausência de nexo causal: a negativa decorreu exclusivamente da operadora; o hospital prestou serviços e tinha direito ao pagamento; o dano (desembolso) foi causado pela recusa da operadora, e não pela cobrança lícita do hospital. Ainda que o precedente trate de reembolso de exames, a ratio decidendi é plenamente aplicável ao ponto nuclear aqui debatido: o hospital não pode ser compelido a suportar o prejuízo decorrente de decisão unilateral da operadora, sob pena de se inverter indevidamente o risco econômico do sistema".
Nesse sentido, colaciona-se os seguintes julgados deste E. Tribunal:
“APELAÇÃO – SAÚDE – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, pela qual a autora pleiteia custeio de tratamento médico-hospitalar pelo plano de saúde réu - Sentença de procedência – Recursos da ré Sul América e da autora. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL - Alegação de não cumprimento de período de carência contratual – Irrelevância – Quadro de insuficiência respiratória que caracteriza situação de emergência/ urgência – Afastamento da cláusula contratual de carência – Observância ao período mínimo de 24 horas da data de contratação – Inteligência do art. 35-C, Lei 9.656/98 – Entendimento firmado por este E. TJSP (súmula 103) e pelo C. STJ (súmula 597) – Negativa de atendimento que se mostra abusivo. DANOS MORAIS – Verificados, in re ipsa – Recusa abusiva de cobertura de atendimento que implica agravamento da situação de aflição e angústia da beneficiária – Entendimento do C. STJ – Quantum arbitrado em R$ 5 mil – Majoração ao importe de R$ 10 mil - Atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL RÉU – Não verificada – Regular reconhecimento da ilegitimidade passiva do hospital, à luz da teoria da asserção, adotada pelo C. STJ – Ausência de qualquer conduta imputável ao réu, restringindo-se a discussão quanto à validade de cláusula de carência em contrato entabulado entre autora e operadora de saúde – Julgado do C. STJ. SENTENÇA REFORMADA, majorando-se o valor da indenização a título de danos morais – Recurso da autora parcialmente provido, desprovido o recurso da ré, com majoração de honorários.” (TJSP; Apelação Cível 1007458-68.2025.8.26.0004; Relator (a): João Battaus Neto; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. II (DP1); Foro Regional IV - Lapa - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/08/2025; Data de Registro: 21/08/2025 – g.n.)
“APELAÇÃO DA AUTORA – PLANO DE SAÚDE – Pedido de indenização por danos morais – Autora que pagou no mês vigente o boleto referente ao mês subsequente – Diversas tentativas de pagamento da dívida em aberto – Cirurgia cancelada em virtude da suspensão da apólice – Sentença de julgou parcialmente procedente o feito, condenando o plano de saúde corréu ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 – Princípio tantum devolutum quantum appellatum – Apelante almeja que o hospital corréu responda solidariamente pelos danos causados, além de pugnar pela majoração da verba indenizatória fixada na origem – Não se verifica a responsabilidade do hospital corréu, vez que o procedimento somente fora cancelado em virtude da negativa exarada pelo plano de saúde – Não obstante, situação retratada nos autos extrapolou os limites da singela crise contratual e do mero aborrecimento – Quantum reparatório bem fixado na origem – Sentença mantida - Aplicação do disposto no artigo 252, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça deste Estado, com o acréscimo dos fundamentos declinados neste voto – RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível 1180588-39.2024.8.26.0100; Relator (a): M.A. Barbosa de Freitas; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. I (DP1); Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/08/2025; Data de Registro: 18/08/2025 – g.n.)
“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL MANTIDA. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.- Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida pela beneficiária em face da operadora de saúde, da administradora e do hospital, visando a liberação de cirurgia e materiais prescritos. Ação julgada parcialmente procedente, ordenando a liberação da cirurgia, extinguindo a ação em relação ao hospital por ilegitimidade passiva. Recurso da autora, buscando o reconhecimento dos danos morais e a condenação solidária do hospital. 2.- A questão em discussão consiste em analisar (i) a legitimidade passiva do hospital e (ii) o reconhecimento de danos morais pela negativa de cobertura do plano de saúde. 3.- A ilegitimidade passiva do hospital foi corretamente reconhecida, pois a negativa de cobertura foi responsabilidade da operadora de saúde e da administradora, não cabendo ao hospital a autorização do procedimento. 4.- Dano moral caracterizado devido à negativa indevida de custeio da internação para realização de parto cesariana, o que causou intenso sofrimento à autora, gestante em situação de urgência. Indenização fixada em R$ 15.000,00 em simetria com o art. 944 "caput" do CC, com os princípios da proporcionalidade/razoabilidade e com as circunstâncias do caso concreto. Recurso parcialmente provido.” (TJSP; Apelação Cível 1031670-51.2024.8.26.0405; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/07/2025; Data de Registro: 24/07/2025 – g.n.)
Fica, então, reformada a r. sentença para julgar improcedente a demanda em relação ao Hospital corréu.
Diante disso, devem ser remodeladas as disposições relativas às custas processuais e aos honorários sucumbenciais.
Como corolário lógico da improcedência do pedido em relação ao Hospital, deveria o autor arcar com o pagamento das custas e despesas processuais por aquele despendidas, bem como honorários advocatícios de seu advogado, ora fixados, por equidade, em R$ 1.000,00, ante a ausência de condenação, diminuto valor da causa e proveito econômico inestimável, na toada do art. 85, §8º, do CPC. Entretanto, diante do princípio da causalidade, a responsabilidade pelo respectivo pagamento dos referidos ônus processuais é de ser carreada à Operadora corré, quem efetivamente deu causa ao ajuizamento da demanda ao recusar abusivamente, como se viu, a cobertura do material cirúrgico.
Finalmente, apenas para evitar futuros questionamentos desnecessários observo que tenho por expressamente ventilados, neste grau de jurisdição, todos dispositivos legais e constitucionais citados em sede recursal.
Saliento ainda que a função do julgador é decidir a lide de modo fundamentado e objetivo, portanto, desnecessário o enfrentamento exaustivo de todos os argumentos elaborados pelas partes.
De todo o exposto, voto por DAR PROVIMENTO ao recurso.
Documento eletrônico assinado por MARA REGINA D AGNESSA TRIPPO KIMURA, Juíza Substituta em Segundo Grau, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsp.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 610000205975v6 e do código CRC 45cba9b1.
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Signatário (a): MARA REGINA D AGNESSA TRIPPO KIMURA
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