Apelação Nº 4009953-06.2026.8.26.0002/SP
RELATOR: Juiz GUILHERME SANTINI TEODORO
RELATÓRIO
Voto nº 11992.
Da respeitável sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial e revogou a tutela de urgência (), cujo relatório é adotado, apela o autor a alegar a fragilidade probatória das alegações de fraude, aduzindo que a ré se amparou em capturas de tela unilaterais e sem integridade técnica, sendo legítimo o acompanhamento dermatológico continuado por telemedicina. Afirma que não agiu com dolo, inexiste procedimento administrativo prévio com contraditório, e que a imputação desabonadora comunicada ao seu empregador feriu sua honra profissional e causou risco de desassistência, ensejando reparação moral ().
Recurso tempestivo, preparado () e respondido ().
É o relatório, em essência.
VOTO
Na petição inicial e respectiva emenda, o autor narra que ele e seus dependentes figuram como beneficiários de seguro saúde coletivo empresarial contratado pela estipulante Amcor Flexibles do Brasil, tendo sido surpreendidos com notificação da operadora que comunicava o cancelamento do contrato por imputação de fraude e falsificação documental em solicitações de reembolso perante a clínica Healthy Laser (Dra. Maria Paula de Padua Del Nero). Sustenta a licitude dos atendimentos continuados de alopecia areata e psoríase gutata, a oposição formal da empresa estipulante à exclusão sumária sem contraditório e o abalo à sua honra profissional no cargo de Diretor Financeiro, requerendo a manutenção da cobertura assistencial e reparação por danos morais.
Em contestação, a operadora defendeu a legitimidade da rescisão unilateral com fulcro no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 e na cláusula 30.1, "c", das Condições Gerais da apólice. Argumentou que apuração interna constatou a prática de fracionamento de procedimentos estéticos não cobertos em múltiplas consultas fictícias, que notas fiscais foram emitidas enquanto a médica realizava viagens ao exterior e que as irregularidades ensejaram notícia de fato perante o Ministério Público, reputando lícita a conduta para proteção do mutualismo securitário.
A respeitável sentença julgou improcedentes os pedidos iniciais e revogou a tutela antecipada deferida na origem. Concluiu o Juízo de origem que os elementos trazidos pela ré, sobretudo capturas de tela de mensagens eletrônicas, coincidência de datas com viagens da médica e instauração de procedimento investigativo criminal, demonstraram violação aos deveres da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e fraude no reembolso, justificando a exclusão dos beneficiários no exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil).
Cinge-se a controvérsia em verificar se os elementos instrutórios coligidos pela operadora configuram prova cabal de dolo e fraude imputáveis ao consumidor, autorizando a rescisão unilateral e sumária da cobertura assistencial sem prévio procedimento administrativo com contraditório, bem como se a conduta da seguradora, notadamente a comunicação desabonadora levada à estipulante, enseja reparação por danos morais.
No caso, a relação jurídica travada entre as partes rege-se pelos ditames do microssistema consumerista, incidindo a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça sobre o contrato de seguro saúde coletivo empresarial.
Com efeito, a resolução contratual unilateral com fundamento em fraude é providência excepcionalíssima e pressupõe a demonstração inequívoca de conduta dolosa e individualizada do beneficiário (art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998), não se admitindo a penalidade máxima lastreada em suspeitas, presunções ou apurações unilaterais.
Ao contrário do alegado, o apelante comprovou a efetiva prestação dos serviços médicos mediante relatórios clínicos subscritos pela dermatologista Dra. Maria Paula de Padua Del Nero (CRM/SP nº 74.594), que atestam acompanhamento continuado para tratamento de alopecia areata (CID-10 L63.9) em favor do titular, de março de 2022 a maio de 2023, e de psoríase gutata (CID-10 L40.4) em favor de sua cônjuge, de março de 2022 a abril de 2023, com previsão expressa de atendimentos presenciais e telepresenciais (, , e ).
O conjunto probatório documental é corroborado pelas Notas Fiscais Eletrônicas de Serviços emitidas pela Prefeitura do Município de São Paulo, formalmente regulares, com discriminação expressa de consultas dermatológicas com desconto, identificação da médica responsável, indicação dos tomadores dos serviços, valores compatíveis (de R$ 350,00 e R$ 450,00) e recolhimento tributário de ISS (, , , , , , , , , , ).
A seguradora contrapôs que determinadas consultas teriam ocorrido enquanto a médica realizava viagens internacionais à França e ao Egito, apresentando fotografias públicas extraídas de redes sociais (, fls. 4/5).
Essa circunstância não desnatura a higidez dos atos assistenciais, haja vista a plena validade e disseminação da telemedicina no acompanhamento periódico e na evolução de patologias dermatológicas crônicas, consoante expressa autorização normativa (Resolução CFM nº 2.314/2022).
Ademais, as capturas de tela de aplicativo de mensagens eletrônicas juntadas pela ré retratam diálogo unilateral mantido por auditoria interna com a clínica sobre tratamentos estéticos de terceira pessoa estranha à lide, desprovidas de ata notarial, perícia técnica ou certificação de integridade ().
Daí decorre a manifesta inaptidão dessas reproduções informáticas isoladas para evidenciar, com segurança jurídica, a existência de conluio fraudulento entre o apelante e o consultório médico.
A operadora também amparou a recusa assistencial na Notícia de Fato nº 0007.0002954/2025, apresentada perante o Ministério Público do Estado de São Paulo para apuração de práticas atribuídas à clínica e a outros beneficiários ( e ).
Contudo, a provocação inquisitorial formulada pela própria seguradora, sem qualquer desfecho condenatório, indiciamento ou denúncia contra o autor, não induz certeza de ilícito nem autoriza presumir má-fé do consumidor, sob pena de violação à presunção de não culpabilidade.
Não bastasse a fragilidade do acervo probatório, a operadora comunicou a exclusão sumária do segurado e de seus dependentes no exíguo prazo de dez dias, sem instaurar procedimento administrativo prévio com contraditório e ampla defesa ().
A própria empresa estipulante do contrato coletivo empresarial, Amcor Flexibles do Brasil, manifestou formal oposição à rescisão sumária da cobertura, atestou a integral adimplência das mensalidades e condicionou eventuais medidas punitivas à prévia apuração com garantia de defesa, solicitação recusada pela operadora em contranotificação extrajudicial ().
Nesse contexto, a conduta da operadora viola frontalmente os deveres anexos de probidade e lealdade contratual, desrespeitando o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil).
Nesse sentido, DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PROCEDENTE. REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. I. Caso em Exame Ação de obrigação de fazer ajuizada contra plano de saúde. Resolução unilateral do contrato por alegada fraude (em reembolso), que não foi demonstrada. Alegação de má-fé da consumidora não configurada. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a existência de fraude. III. Razões de Decidir 3. Fraude alegada pelo plano de saúde não foi demonstrada. Nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde somente é admitida em caso de fraude ou inadimplência, exigindo-se prova robusta e contraditório prévio, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato. Ademais, o art. 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor assegura a efetiva prevenção e reparação de práticas abusivas, não se podendo presumir má-fé do beneficiário sem elementos concretos. A mera suspeita de fraude, como na hipótese de "reembolso assistido", não autoriza o cancelamento do plano sem comprovação inequívoca e sem processo administrativo regular, o que não ocorreu no caso. Não restou comprovada a alegada fraude, não se podendo prejudicar a consumidora. IV. Dispositivo 4. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1004809-66.2024.8.26.0554; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/11/2025; Data de Registro: 06/11/2025).
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL POR INDÍCIO DE FRAUDE EM PEDIDO DE REEMBOLSO. FRAUDE NÃO COMPROVADA. DEFESA ADMINISTRATIVA NÃO PROPORCIONADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar a manutenção do plano de saúde da autora, declarando abusivo o cancelamento com fundamento em indício de fraude não comprovado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em avaliar a validade do cancelamento do plano de saúde fundamentado em indício de fraude. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O cancelamento de plano de saúde com fundamento em fraude pressupõe a comprovação efetiva de sua ocorrência, não se admitindo a rescisão contratual baseada apenas em indícios vagos ou não corroborados por elementos probatórios consistentes, sendo abusiva a cláusula que o permite. 2. No caso concreto, a ré alegou que a autora teria confessado fraude em pedido de reembolso, mas não apresentou qualquer prova documental idônea que comprovasse tal alegação. As autoras, por sua vez, apresentaram notas fiscais que indicam a regularidade do desembolso relacionado aos serviços médicos que embasaram o pedido de reembolso. 3. A ausência de concessão de oportunidade de defesa prévia administrativa às autoras configura violação aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e não autoriza o cancelamento do plano de saúde por mero indício de fraude. 4. Decisão que conferiu justa e adequada solução ao litígio, com a análise objetiva e assertiva dos fatos e do direito, devendo ser mantida pelos próprios fundamentos, nos termos do artigo 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível: 1011846-95.2022.8.26.0011, Rel. Elcio Trujillo, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 06/06/2023. (TJSP; Apelação Cível 1003053-26.2024.8.26.0003; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. IV (DP1); Foro Regional III - Jabaquara - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2025; Data de Registro: 30/01/2025)
Portanto, impõe-se a reforma da sentença para julgar procedente o pedido cominatório, declarando a nulidade do cancelamento e confirmando a tutela provisória que determinou a manutenção da apólice coletiva em favor do titular e dependentes ().
No que tange aos danos morais, a operadora extrapolou os limites do exercício regular de direito ao comunicar grave imputação de fraude e falsificação diretamente à empregadora do segurado.
Com efeito, tal conduta acarretou exposição vexatória e inegável abalo à honra objetiva do consumidor no ambiente corporativo, local em que exerce cargo de estrita fidúcia como Diretor Financeiro ().
Não bastasse, o cancelamento abrupto impôs aflição e risco concreto de desassistência à saúde de todo o núcleo familiar, ultrapassando a barreira do mero dissabor contratual.
Nesse panorama fático excepcional de exposição desmedida e violação a atributo da personalidade, o dever de indenizar exsurge caracterizado (arts. 187 e 927 do Código Civil).
Em observância aos critérios da proporcionalidade, razoabilidade e extensão do dano (art. 944 do Código Civil), a reparação por danos morais deve ser arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
O valor arbitrado contará com correção monetária a partir desta data de arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora legais a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do Código Civil).
Com o acolhimento integral dos pedidos inaugurais, impõe-se a inversão dos ônus de sucumbência, arcando a apelada com o reembolso das custas e despesas processuais comprovadas.
Condena-se a ré ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, § 2º, do CPC).
Voto por dar provimento ao recurso.
Documento eletrônico assinado por GUILHERME SANTINI TEODORO, Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsp.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 610000708598v5 e do código CRC a1c90edc.
Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): GUILHERME SANTINI TEODORO
Data e Hora: 06/11/2026, às 13:09:11